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了解急性心肌梗死和心力衰竭

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類(lèi)藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。

心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)“心衰”）是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足。是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段。導(dǎo)致肺淤血、腔靜脈淤血、身體其他組織淤血腫脹，可能出現(xiàn)呼吸困難、乏力、水腫等心衰表現(xiàn)。

誘因

AMI：常在飽餐或高脂飲食、過(guò)度運(yùn)動(dòng)和勞累、情感負(fù)荷增大、大量吸煙/飲酒、氣溫驟變不注意保暖、用力大便時(shí)以及睡眠后發(fā)生。

心衰：心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損。

心肌三聯(lián)檢&五聯(lián)檢的意義

心梗檢測(cè)三個(gè)指標(biāo)分別是

肌鈣蛋白I（cTnI）

肌酸激酶同工酶（CK-MB）

肌紅蛋白（Myo）

不同標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化

不同標(biāo)志物的理化特性

三項(xiàng)聯(lián)檢的意義

1、盡早診斷出心肌梗死并且有利于盡早啟動(dòng)治療

2、急性冠脈綜合征的早期診斷及危險(xiǎn)分層

3、檢測(cè)心臟手術(shù)造成的心肌損傷

4、各種胸痛原因的鑒別診斷

5、心肌梗死面積預(yù)估，AMI后溶栓和介入治療的指示物。

心衰五項(xiàng)

N-末端腦鈉肽前體（BNP）

該項(xiàng)指標(biāo)升高通常提示患者存在心功能不全。升高反映左室壓力的升高或反映左室心肌細(xì)胞受到牽張刺激。通常用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難。

D-二聚體（D-Dimer）

D-二聚體水平高表明患者存在高凝狀態(tài)。D二聚體升高與心衰預(yù)后相關(guān)，它反映心臟功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。

心衰五聯(lián)檢的意義

心梗三項(xiàng)（cTnI、MYO、CK-MB）是心肌結(jié)構(gòu)毀損的標(biāo)志物，反映病理定性診斷;N-末端腦鈉肽前體是心臟功能變化標(biāo)志物，反映病理生理程度的量化診斷；而 D-二聚體是血栓形成的標(biāo)志物，反映病因?qū)W診斷。

以胸痛或伴有呼吸困難為主訴的急診和重癥患者，應(yīng)盡快檢測(cè)心衰五項(xiàng)標(biāo)志物（cTnI、MYO、CK-MB、NT-proBNP、D-Dimer）以協(xié)助臨床對(duì)患者進(jìn)行快速分類(lèi)、診斷、排除診斷、快速治療，同時(shí)準(zhǔn)確快速地識(shí)別高危患者，確定嚴(yán)重“致死性”胸痛的病因:包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）、急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection，AAD)和 急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）等，并同時(shí)評(píng)估是否伴有心力衰竭。

急性胸痛或伴呼吸困難患者

心衰五項(xiàng)標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用流程圖

AMI臨床診療的應(yīng)用：

若可診斷AMI，則應(yīng)該按照 AMI 進(jìn)行積極干預(yù)治療及評(píng)估,若同時(shí)伴有NT-proBNP 升高則提示患者高危且預(yù)后較差。

若不可診斷AMI,應(yīng)考慮按照急性和慢性心肌損傷進(jìn)行對(duì)癥處理，或者積極評(píng)估其他心血管疾病可能。如果同時(shí)伴有NT-proBNP升高，則應(yīng)考慮心衰可能。

急性胸痛或伴呼吸困難患者

心梗三項(xiàng)應(yīng)用流程圖

D-二聚體結(jié)果對(duì)于心衰診斷的應(yīng)用

如果D-二聚體顯著上升（≥500ng/mL）；或者D-二聚體低于參考值（< 500ng/mL）但結(jié)合臨床評(píng)估為APE/AAD高度風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)進(jìn)一步結(jié)合影像學(xué)檢查以明確診斷，并予以相應(yīng)處理。如果同時(shí)伴有心梗三項(xiàng)異常，則可能提示患者高危且預(yù)后較差，此外還應(yīng)考慮冠脈病變可能。如果同時(shí)伴有NT-proBNP升高，同樣提示患者高危且預(yù)后較差

如果D-二聚體結(jié)果低于參考值（<500ng/mL），且結(jié)合臨床評(píng)估為中、低風(fēng)險(xiǎn)，基本可排除APE/AAD。在此基礎(chǔ)上如果同時(shí)伴有心梗三項(xiàng)異常，應(yīng)考慮冠脈病變可能，進(jìn)行對(duì)應(yīng)的治療和處理。如NT-proBNP明顯升高，則應(yīng)考慮心衰可能。

綜合討論

     心衰五項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)通過(guò)心梗三項(xiàng)診斷AMI，通過(guò)D -二聚體檢測(cè)排除APE 和AAD，通過(guò)NT-proBNP診斷心衰并對(duì)AMI、APE 和AAD患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估；與ECG、影像學(xué)（如胸片、超聲檢查和CT）以及其他實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相結(jié)合，用于協(xié)助快速制定診療決策。

     心衰五項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)具有時(shí)效性、精確性和特異性等優(yōu)勢(shì)，在急診、重癥醫(yī)學(xué)和胸痛中心的廣泛應(yīng)用，能夠有效地幫助臨床醫(yī)生快速診斷或排除造成急性致死性胸痛或伴呼吸困難的疾病，并能對(duì)患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷，作為臨床診斷的補(bǔ)充，有助于臨床決策的制定。